Anamnesebogen · Reha-Sport

Eingangsfragebogen für die Teilnahme am Reha-Sport

Bitte fülle diesen Bogen vollständig und wahrheitsgemäß aus. Deine Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden ausschließlich zur sicheren Gestaltung deines Reha-Sport-Trainings bei MOVEplus verwendet.

Person Diagnosen Beschwerden Medikamente Abschluss

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1 · Persönliche Daten

Vereins- und Kontaktangaben für die Reha-Sport-Gruppe.

Verein / Übungsort

Name *

Vorname *

Geburtsdatum

Ausgeübter Beruf / Tätigkeit

Anschrift

Telefon

E-Mail

Körpergröße (cm, freiwillig)

Gewicht (kg, freiwillig)

Überweisende Ärztin/Arzt bzw. Hausärztin/Hausarzt (Name, Anschrift, Telefon)

Alltägliche Tätigkeit

Sitzen ⟷ Stehen

Wenig Bewegung ⟷ Viel Bewegung

2 · Erkrankungen & Diagnosen

Bitte gib für jeden Punkt an, ob dies auf dich zutrifft. Bei „Ja" kannst du Details ergänzen.

Andere Erkrankungen

⚕️ Bei den von dir angegebenen Erkrankungen empfehlen wir vor Trainingsbeginn eine ärztliche Rücksprache bzw. die Vorlage eines aktuellen Reha-Sport-Rezepts. Unser Team bespricht dies gerne persönlich mit dir.

3 · Beschwerden am Stütz- und Bewegungsapparat

Wähle die betroffenen Körperregionen und beschreibe deine aktuellen Beschwerden.

Betroffene Körperregionen

Operationen (letzte 10 Jahre)

Beschwerden / Krankheit / Diagnose der betroffenen Körperregion

Wie stark sind deine Schmerzen zurzeit?

0 – keine Schmerzen10 – stärkste vorstellbare Schmerzen

Welchen Charakter haben deine Schmerzen zurzeit?

Welche Tätigkeiten/Bewegungen fallen dir im Alltag besonders schwer?

4 · Medikamente & weitere Erkrankungen

Angaben zu Medikamenten, die das Sporttreiben beeinflussen können, sowie Notfallmedikamenten.

Weitere Erkrankungen

Nimmst du Medikamente, welche das Sporttreiben beeinflussen und/oder Notfallmedikamente?

Weitere Medikamente (Name, Dosierung, Einnahmegrund)

Wunsch nach ärztlicher Beratung beim Vereinsarzt

Allergien

Notfallkontakt

Name

Telefon

5 · Zusammenfassung & Bestätigung

Bitte prüfe deine Angaben und bestätige den Bogen mit deiner Unterschrift.

Datum, Ort

Unterschrift Interessent*in